Behandling

Kronisk njursvikt (och akut)

Åtgärdsarsenal i 4 delar:

  • Behandling av eventuell reversibel/åtgärdbar orsak till försämrad njursvikt
  • Prevention och minskning av progress av njursvikt
  • Behandling av komplikationer till njursvikt
  • Utredning och förberedelse av patienter där aktiv uremivård kan vara aktuellt

Reversibla orsaker till njursvikt
Patienter med kronisk njursvikt kan ju förutom försämring av underliggande njursjukdom, också drabbas av tillfällig försämring, utlöst av en reversibel process, som är åtgärdbar:

Försämrad renal perfusion

Hypovolemi – exempelvis vid kräkning, diarré, diuretikaanvändning, blödning, hypotension vid hjärtsjukdom, infektion (sepsis) och vid användning av läkemedel som minskar GFR som till exempel NSAID och ACE-hämmare.
Då patienter med kronisk njursvikt ofta har en nedsatt förmåga att, som hos friska, minska den renala utsöndringen av natrium för att binda vatten i kroppen, får bedömning av dehydrering göras på klinisk bas.
En adekvat rehydrering kan få patienten att återfå sin ursprungliga njurfunktion.

 Nefrotoxiska läkemedel

Vanlig orsak till försämring av underliggande njursvikt är användande av aminoglykosider utan reducering av dos, NSAID och röntgenkontrastmedel.
Vissa läkemedel påverkar också antingen kreatininutsöndringen eller den laboratoriemässiga mätmetoden, exempelvis cimetidin och trimetoprim. I dessa fall är det ingen egentlig försämring av GFR, vilket bland annat kan ses som avsaknad av en ökning av urea.

Urinvägsobstruktion

Skall alltid uteslutas hos en patient med försämring av njurfunktion även om det är en ovanligare orsak än försämrad renal perfusion. Urinvägsobstruktioner kommer ofta långsamt, vilket försvårar klinisk misstanke, och man behöver oftast göra ultraljud av njurar för att utesluta avflödeshinder.

Prevention och minskning av progresstakt

En viktig faktor för progress är intraglomerulär hypertoni och glomerulär hypertrofi – vilket i sin tur är faktorer som ligger bakom den adaptiva hyperfiltrationen beskrivet tidigare. Denna leder till en lokal endotelaktivering och en inflammatorisk process som i sin tur leder till glomerulär ärrvandling – glomeruloskleros, som kan ses som en lokal ateroskleros.
Denna lokala ateroskleros liknar den systemiska där mesangiet i glomeruli motsvarar den glatta muskulaturen i kärlväggen, som är en aktiv del i den aterosklerotiska sjukdomen – mesangiell skleros är huvudkomponent i glomerulosklerosen.
Den vanligaste histologiska manifestationen på bakgrund av hemodynamiskt orsakad njurskada är sekundär fokal segmentell glomeruloskleros, och på grund av detta förekommer ofta proteinuri hos patienter med progressiv kronisk njursvikt, också hos de med primär tubuloinsterstitiell sjukdom (ej primärt drabbande glomeruli) exempelvis reflux nefropati.
Proteinet tas upp i tubuliceller, och när detta sker i stor mängd, ger proteinet upphov till inflammation och fibros i tubuli, vilket bidrar till terminal njursvikt, de exakta mekanismerna för detta är inte klarlagda.
Det finns idag i många studier klar evidens att ACE-hämmare och AII-blockerare minskar progresstakten vid diabetes nefropati och vid icke-diabetiska kroniska njursjukdomar, ju större proteinläckage, desto bättre effekt. Effekten ligger i blodtryckssänkningen och i minskningen av proteinurin, båda av varandra oberoende faktorer för progress både av njursvikt men också av kardiovaskulär sjukdom.

Man rekommenderar internationellt en aggressiv aproach för både behandling av proteinuri och hypertension, där den antihypertensiva behandlingen ges både för njurprotektion men också för kardiovaskulär prevention eftersom kronisk njursvikt är associerad med en rejält ökad kardiovaskulär risk. Man rekommenderar internationellt (K/DOQI Guidelines):

  • En minskning i proteinläckage till mindre än 500-1000 mg/dygn, men minimum en minskning till 60% av utgångsvärdet.
  • En minskning av blodtrycket till mindre än 130/80, men hos patienter med proteinläckage >1000 mg/dygn, kan man sträva efter ytterligare lägre systoliskt blodtryck, dock bör man inte gå under 110 systoliskt.

ACE-hämmare och AII-blockerare kan orsaka en försämring av njurfunktion och en ökning av kalium som oftast inträder inom 2-3 veckor efter insättande eller ökning. En ökning av kreatinin på upp till 30% av utgångsvärdet som stabiliseras inom 2-4 månader är acceptabelt och föranleder inte utsättning eller minskning av dessa läkemedel.

Hos patienter med icke-proteinurisk njursjukdom, oftast en tubulointerstitiell sjukdom, har man inte visat någon minskad progresstakt med ACE-hämmare eller AII-blockerare, behandling med dessa läkemedel är i denna grupp uteslutande antihypertensiv.

Preventiv terapi har störst effekt om den insättes så tidigt som möjligt och innan alltför stor ärrvandling i njuren skett, och helst innan GFR < 60 ml/min, då de flesta patienter redan har förlorat mer än hälften av sin GFR, annars minskar chanserna för framgång betydligt.

Behandling av komplikationer vid kronisk njursvikt 

Övervätskning

Natrium och intravaskulär volym kontrolleras vanligtvis väl av homeostatiska mekanismer till GFR runt 10 till 15 ml/min.
Därefter behöver de flesta patienter någon form av diuretika, där loopdiuretika är att föredra framför thiaziddiuretika vid kronisk njursvikt.
Loopdiuretika minskar reabsorption av natriumklorid i Henleys tjocka uppåtgående slynga, genom kompetitiv inhibition av kloridjonen i Na-K-2Cl-transportören i lumen och minskar därmed nettoupptaget av natrium – för övrigt är inhibition av en isoform av denna cotransportör förekommande i innerörat, som troligen är orsak till den sällsynta ototoxiska biverkan man kan se vid höga doser loopdiuretika.
Loopdiuretika är i hög grad proteinbundet och når urinen genom tubulär sekretion i proximala tubuli. Effekten är dosberoende, och hos patienter med njursvikt är den maximala effektiva dosen högre beroende på bland annat nedsatt renal perfusion och därmed minskad mängd diuretika som når njuren, förändrad jonbalans i tubuli ger minskad proximal utsöndring av diuretika samt ökad aktivitet av renin-angiotension-aldosteron-systemet som ger ökad natriummängd och därmed sämre diuretikaeffekt.
Om det dessutom föreligger kraftig övervätskning med ödem också i buk och tarm krävs oftast intravenöst diuretika då försämrad tarmperfusion (ytterligare försämrad också vid exempelvis hjärtsvikt) och ödem i tarmmukosa ger försämrat upptag av diuretika och minskad leverans till njuren med sämre effekt per given oral dos. Oftast kan man efter en initial intravenös diuretikabehandling gå över på per oral när ödemen har minskat.

Thiaziddiuretika hämmar primärt natriumreabsorption i distala tubuli och möjligtvis också i kortikala samlingsrören. Denna reabsorption uppgår endast till en mindre del än den i Henleys slynga och har därmed en sämre natriuretisk effekt än loopdiuretika.
Som mest kan thiaziddiuretika ge en minskning med 3-5% av reabsorptionen av natrium och är vid njursvikt otillräcklig.
Thiaziddiuretika är användbart vid antihypertensiv behandling utan stora urvätskningsbehov.
Vid behandling med loopdiuretika når mer natrium distala tubuli, där vanligtvis 75-80% natrium från Henleys loop reabsorberas. För ytterligare diuretisk effekt kan man lägga till thiaziddiuretika till loopdiuretika.

 Acidos

När antalet nefron (och dess glomeruli) minskar vid kronisk njursvikt så ökas vätejoneliminationen initialt både via ökad elimination av fria vätejoner och som ökad ammoniumexkretion i nefronet. Sedermera när GFR går under 40-50 ml/min minskar vätejons- och ammoniumexkretionen – den är vid detta laget 3-4 ggr högre än normalt – men det totala antalet nefron har då blivit för litet och kan inte längre öka sin exkretionsförmåga.
Detta leder till ansamling av vätejoner och acidos. Patienter som närmar sig terminal njursvikt har obehandlade ofta ett standardbikarbonat under 20 ned mot <10 mmol/L.
Historiskt har man varit tveksam till att behandla mild acidos hos patienter med kronisk njursvikt då man tidigare befarat att det parallellt givna natriumet skulle orsaka ökad vätskeansamling och därmed hypertension, samt att man hos patienter med hypocalcemi skulle utlösa en tetani vid att öka pH-värdet. Detta har dock visat sig vara obefogade farhågor i denna patientgrupp, något oklart varför.

 Det finns 3 huvudsakliga orsaker till att man skall behandla acidos hos patienter med kronisk njurvsikt:

    • Bikarbonattillskott kan förlångsamma progressionen av kronisk njursvikt.
    • Vid vätejonupptag i skelettet som ett av kroppens buffringsmekanismer vid överskott av vätejoner, så kan man få ökad frisättning av calcium och fosfat från benet med förvärrad bensjukdom som följd – ökad osteodystrofi.
    • Uremisk acidos kan öka muskelnedbrytning och påverka albuminsyntesen negativt, ledande till förlust av muskelmassa och ökande muskelsvaghet.

Vid behandling av acidos i denna patientgrupp strävar man efter standardbikarbonatvärde inom det normala referensområdet (>23 mmol/L). Man ger Natriumbikarbonattabletter och det behövs ofta doser upp emot 4-6 gram per dag, ibland mer, även om man ofta startar med 1-2 gram/dygn, beroende på acidosgrad. Det är möjligt att exakt räkna sig fram till behovet av buffer, något som dock sällan görs i klinisk praxis

Hyperkalemi

Den normala kaliumhomeostasen upprätthålls genom en balans mellan intag, distribution mellan celler och intracellulärvätskan samt utsöndring via urinen. Utsöndringen sker via principalcellerna i samlingsrören. Man har hos friska råttor funnit att vid ökat kaliumintag så ökar utsöndringen parallellt genom så kallad kaliumadaption, som börjar redan vid en enkel kaliumdos.
I studier på människa fann man att vid ökat intag så ökade utsöndringen till ett steady state inom 2 dygn genom ökad aldosteronaktivitet och kaliumkoncentration. På dag 20 hade aldosteronnivåerna gått tillbaka till normala nivåer, men utsöndringen var fortsatt förhöjd, vilket medierades med ökat aktivitet i  Na-K-ATPase-pumpar i samlingsrören – se nedan.
Utsöndringen stimuleras av 3 faktorer: ökad kaliumnivå i serum, ökad nivå av aldosteron i plasma och ökad leverans av kalium till samlingsrören.
Aldosteron stimulerar natriumupptag genom att öka antalet öppna natriumkanaler på lumensidan – denna förlust av positivt laddade natriumjoner gör lumen mer elektronegativ, genom ökning av den elektriska gradienten stimuleras utsöndringen av intracellulärt kalium till urinen i tubuli via kaliumkanaler på lumensidan och ökar därmed den totala utsöndringen.
Vid intag av kalium sker upptag av huvuddelen till cellerna genom ett Na-K-ATPase i cellväggen, en mekanism stimulerad av insulin och beta-2-adrenerga receptorer. Detta utsöndras sedan via urinen beskrivet tidigare. Därmed utsöndras det mesta av det intagna kaliumet inom 6 till 8 timmar.
Vid långtkommen njursvikt är förmågan till detta upptag i cellerna försämrad på bakgrund av minskad Na-K-ATPase i skelettmuskulaturen, bland annat kan ansamling av uremiska toxiner påverka transkriptionen av mRNA vid bildningen av Na-K-ATPase-pumpen.
Vid acidos tas en stor del av de fria vätejonerna in i cellerna som en buffringsmekanism. För att upprätthålla elektrisk jämnvikt går istället kalium ut extracellulärt, resulterande i, vid initialt normala kaliumnivåer i kroppen, till en hyperkalemi.

Behandling av hyperkalemi vid kronisk njursvikt:

    • Reduktion av intag med hjälp av dietist och kostrådgivning.
    • Läkemedel som påverkar kaliumutsöndring (ACE-hämmare, AII-blockerare)?
    • Acidoskorrektion med natriumbikarbonattabletter
    • Loopdiuretika för att öka utsöndringen av kalium
    • Om otillräcklig effekt av ovanstående ges jonbindare, Resonium®.

Hyperfosfatemi

Fosfatretention börjar ofta tidigt i sjukdomsförloppet på bakgrund av minskad filtration av fosfat, men stabiliseras till normala serumnivåer med hjälp av ökad sekretion av parathyroideahormon (PTH) ner till GFR-nivåer <30 ml/min.
Fosfatretention bidrar till utveckling av kardiovaskulär sjukdom hos CKD-patienter, ökad fibroblast growth factor (FGF)-23-nivåer och sekundär hyperparathyreoidism.
FGF-23 är en cirkulerande peptid som är inblandad i fosfatregleringen genom den renala fosfatutsöndringen. Höga fosfatnivåer stimulerar utsöndringen av FGF-23 huvudsakligen från osteocyter. FGF-23 inhiberar aktiviteten av Na/Pi co-transporten i njurens proximala tubuliceller, och minskar därmed fosfatreabsorptionen och ökar exkretionen via urinen. FGF-23 inhibierar också 1-alpha-hydroxylaseenzymet i njuren vilket leder till minskad Calcitriolsyntes. Patienter med kronisk njursvikt har signifikant ökade nivåer av FGF-23 på grund av fosfatretention och minskat clearence.
Parathyroideakörteln är målorgan för FGF-23, vars mål är att minska sekretionen av PTH. Dock torde inte effekten vara tillräcklig för trots höga nivåer av FGF-23 hos patienterna så är PTH fortsatt förhöjt.
Klotho är ett transmembranöst protein producerat av osteocyter, och är essentiellt för aktivering av FGF-23-receptorn. Klothos extracellulära domän förstärker bindningen av FGF-23 till receptorkomplexet vilket ger mycket högre affinitet än om FGF-23 binder ensamt.
PTH utövar sin effekt i proximala tubuli genom att minska reabsorptionen av fosfat, som i normala fall uppgår till 80-95% men vid långtkommen njursvikt kan vara så låg som 15%.
Kombinationen av högt fosfat och normalt/lågt calcium ger ökad risk kärlförkalkningar vilket är associerat med ökad dödlighet hos dialyspatienter, men samma riskökning föreligger också hos patienter med långtkommen kronisk njursvikt som ännu inte är i dialys.
Det uppkommer också depositioner av calcium-fosfat-komplex i artärer, leder, mjukvävnad och i bukviscera – när små artärer är affekterade kan vävnadsischemi och calcifylaxi uppkomma. Tumorösa ansamlingar av calcium-fosfat-kristaller kan också uppstå.
Ökad koronarkärlskalcificering är associerad med koronarkärlsartheroskleros och är också relaterad till/en konsekvens av ökade nivåer av fosfat, calcium, FGF-23 och PTH. Om man inte kommer i mål med diet och fosfatbindare kan slutligen parathyroidektomi bli nödvändigt, det vill säga kirurgiskt borttagande av parathyroideakörtlarna.

Det finns per idag inga interventionsstudier som har utvärderat resultatet av sänkning av fosfatnivåerna avseende morbiditet och mortalitet. Däremot finns det rikligt med epidemiologisk och observationsdata med evidens för att fosfatnivåer både i övre normalområdet och över kan ge en ökad risk för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet både hos njurfriska och människor med nedsatt njurfunktion. I en studie med 3490 patienter med kronisk njursvikt såg man vid uppföljning efter 2 år en ökad mortalitetsrisk hos de med fosfatnivåer över 0,81 mmol/L.
Mortalitetsrisken ökade också parallellt med ökade fosfatnivåer med varje ökning på 0,32 mmol/L (1 mg/dL), så ökade risken för död med 23%. Ytterligare observationsdata har också visat liknande riskökningar, med ökade risker med stigande fosfatnivåer.

Behandling

    • Initialt kan man med hjälp av dietist gå in med fosfatrestriktion via kosten.
    • När GFR ligger mellan 25-30 ml/min uppkommer ofta behov av fosfatbindare i tablettform i ökande dos allteftersom njursvikten progredierar och FGF-23 och PTH stiger med ökad benomsättning och frisättning av kalcium för skelettet:
    • Kalciuminnehållande fosfatbindare – kalciumacetat, kalciumkarbonat ex Calcitugg®.
    • Jonbindare – binder fosfat genom jonbyte, hindrar upptag ex sevelamer, Renagel®
    • Aluminiuminnehållande fosfatbindare – var under många år “the drug of choice”, bildande olösliga och icke-absorberbara aluminium-fosfat-komplex i tarmlumen. Efter att man påvisat aluminiumintoxication på grund av gradvis ackumulering av aluminium i vävnaden, har detta försvunnit alltmer i behandlingsarsenalen. De drabbade fick problem från skelett, muskler, CNS, vitamin D-resistent ostemalaci, mikrocytär anemi, skelett- och muskelvärk och demens. Det tycks inte finns någon säker mängd aluminium för patienter med kronisk njursvikt som samtidigt är stor nog att sänka fosfat tillfredsställande. Ex Novaluzid®.
    • Magnesiuminnehållande syrehämmare har inte heller använts generellt i patientgruppen pga risken för hypermagnesemi och besvärande diarré.
    • Lanthanum – ett jordämne som har stor fosfatbindande förmåga. Är oftast förbehållet samma patientkategori som sevelamer, det vill säga patienter med hyperkalcemi eller som tillägg till kalciumbaserad fosfatbindare där man nått maxdos.I motsats till kalciumkarbonat och sevelamer är lantanum inte utvärderat gällande mortalitet och vaskulär kalcifikation, utan endast dess effekter på skelett och laboratoriemässiga parametrar. Ex. Fosrenol®.
    • Sevelamer + kalciumkarbonat ex Renvela®
    • Proteinreducerad kost, se nedan.

Proteinreducerad kost

Proteinreducerad kost – PR40-kost – har blivit alltmer accepterat och används för att minska uremiska symtom som illamående, kräkningar, matleda, klåda men också vid högt fosfat.
Normalt proteinintag är ca 1 g/kg kroppsvikt/dygn. Vid PR40-kost sänker man proteinintaget till 0,6 g/kg kroppsvikt/dygn (vilket hos en 70-kg person blir ca 40 g/dygn, därav namnet).
Ibland insätter man proteinmodifierad kost, då man kanske endast minskar något, exempelvis till 0,8 g/kg kroppsvikt/dygn.

Frågan om progresshastigheten i sig påverkas är efter många år inte besvarad, men det finns patienter som klarat sig med proteinreducerad kost i närmare 10-talet år, trots innan start av detta haft en närmast linjär minskning av GFR över tid, som sedan alltså planat ut. Klart är att excessivt intag av protein vid påtaglig njursvikt kan öka progresstakten.
Proteinreducerad kost är inte ett behandlingsalternativ vid till exempel svår proteinuri/nefros.
Behandling med proteinreducerad kost är förbehållet njurmedicinsk expertis, och görs i samråd med specialutbildade dietister.

Vitamin D, calcium och sekundär hyperparathyreoidism

För att förstå de olika behandlingsstrategier vi använder vid sekundär hyperparathyreoidism med rubbningar i calcium, fosfat och vitamin D, är det viktigt att förstå de bakomliggande patologiska mekanismerna som uppstår vid sjunkande njurfunktion.

De huvudsakliga orsakerna till sekundär hyperparathyreoidism hos patienter med kronisk njursvikt är  hypocalcemi, sjunkande nivåer av 1,25-dihydroxyvitamin D (Calcitriol) och hyperfosfatemi.
Redan när GFR<60 ml/min (ibland vid 40-80 ml/min), sjunker nivåerna av cirkulerande Calcitriol. Detta beror på minskad renal utsöndring av fosfat och minskad renal hydroxylering av 25-hydroxyvitamin D till 1,25-dihydroxyvitamin D (Calcitriol). Också ökande nivåer av FGF-23-minskar bildningen av Calcitriol. Detta ger tidigt ett något minskat upptag av kalcium från tarmen.
Denna relativa kalciumbrist stimulerar PTH-insöndring där PTH delvis mobiliserar kalcium och fosfat från skelettet, ökar upptaget av kalcium i tarm och ökar reabsorptionen av filtrerat kalcium i tubuli samt minskar reabsorptionen av filtrerat fosfat i tubuli.
På så sätt upprätthålls nivåerna i blodet relativt väl initialt, ofta fram till GFR 30-45 ml/min, med självklara individuella variationer. Man brukar då kunna se en långsam ökning av PTH och fosfat, något som i sin tur kan öka progresstakten av njursvikten. Dessutom när GFR<60 ml/min kan man se en ökad frakturrisk och vid benbiopsier kan man se ökad benomsättning och renal osteodystrofi.
I parathyroideakörtlarna finns kalciumkänsliga receptorer – CaSR, i stor mängd, som reagerar snabbt på fall i kalcium med ökad frisättning av PTH, CaSR styr också transkription av PTH och är den största regulatorn för PTH i kroppen.

Det finns i parathyroideakörtlarna också en inhiberande vitamin D-receptor – VDR, som påverkar PTH-transkription men ej sekretion, via hämmande effekt. När Caltritriolnivåerna är låga bortfaller denna ”broms” och PTH-transkriptionen ökar.
En minskning av Calcitriol leder till bortfall av VDR-receptorer, något som kan vara en bidragande orsak till utveckling av hyperplasi av parathyroideas chiefceller och till uppkomst av noduli i parathyroideakörteln.

Det synes dock som att den viktigaste receptorn för utveckling av hyperparathyroidismen är CaSR – inte VDR – något som är visat på VDR-knock-out-möss, gödda med stora mängder kalcium, fosfat och laktat. Trots avsaknad av denna receptor, utvecklade dessa möss inte sekundär hyperparathyroidism, vilket gjort att man ifrågasatt VDR-receptorns roll i denna patogenes.

Hyperfosfatemi är också en mycket viktig faktor i utvecklingen av sekundär hyperparathyreoidism. Man har visserligen inte kunnat identifiera någon extracellulär fosfatreceptor, men FGF-23 (en på senare år visad viktig faktor för fosfatutsöndringen), tycks regleras av fosfat och vitamin D-nivåer. Hyperfosfatemi påverkar också negativt nivåerna av joniserat kalcium och calcitriol, resulterande i stigande PTH.

Behandlingsarsenal

    • Aktivt vitamin D, Calcitriol – Etalpha®, Rocaltrol®.
    • Kalciumbaserade fosfatbindare – Calcitugg® m.m.
    • Icke-kalciumhaltiga fosfatbindare – Renagel®, Renvela®, Fosrenol® m.m.
    • Kalcimimetika – Mimpara®.

Behandlingsarsenal som skall skötas i samråd med eller helt av njurspecialist.

Renal osteodystrofi

Utan behandling av rubbningarna av calcium, fosfat, d-vitamin och sekundär hyperparathyreoidism kan renal bensjukdom – renal osteodystrofi – uppkomma. Initialt utan symtom, men kan resultera i svaghet, frakturer, skelett- och muskelsmärtor och avaskulär nekros. Detta uppkommer dock oftast inte förrän patienten är i dialysbehandling.

Renal ostedystrofi kan indelas i:

    • Osteitis fibrosa cystica – ökad benomsättning och defekt mineralisering. Ger ökad frakturrisk.
    • Osteomalaci – minskad benomsättning i kombination med ökad mängd icke mineraliserat ben, s.k. osteid. Idag ovanligt, men vanligt förekommande tidigare när användandet av aluminiuminnehållande antacida var stort.
    • Adynamisk bensjukdom – låg aktivitet av både osteoklaster och osteoblaster samt minskad benomsättning. Associerat med frakturer och metastatisk calcifiering. Kan också orsakas av aluminium, men vanligast orsak idag är suppression av PTH.
    • I studier under 2000-talet på dialyspatienter där man gjort benbiopsi, har man sett varierande förekomst av adynamisk bensjukdom från 20% till 59% .
    • Dock var inte övriga friska i sitt skelett, utan några procent hade osteomalacia, medan övriga hade mixed osteodystrofi.
    • Mixed osteodystrofi – en blandning av både ökad och minskad benomsättning, fibros i benmärg och ökad mängd osteid.

Osteitis fibrosa och mixed osteodystrofi är huvudsakligen direkt orsakat av förhöjda PTH-nivåer, medan adynamisk bensjukdom är mer en konsekvens av kraftig suppression av PTH via medicinska tilltag.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s




%d bloggare gillar detta: